調牙合是一項在牙體牙髓病學、口腔修復學、牙周病學、口腔正畸學等臨床操作中經(jīng)常使用的治療程序，通過選擇性的調改牙體硬組織表面的區(qū)域，改善牙齒和牙列上力的傳導分布，進而維持了牙列和頜骨位置的穩(wěn)定性。
在口腔醫(yī)學發(fā)展的歷程中，調牙合理念也是一個有很大爭議的主題。其主要集中在關于去除咬合干擾是作為治療還是預防顳下頜關節(jié)紊亂病的手段。事實上，目前越來越多的文獻明確主張這一概念是不合理的。
提起調牙合，理論知識非常多，目前還沒有具有臨床指導意義的比較成體系的調磨方法，但在臨床操作中如何有效準確的調牙合卻是臨床醫(yī)生無法回避的一個問題：比如新戴修復體進行調牙合，首先要保證較大牙尖交錯位的咬合平衡；其次，去除修復體在后退接觸以及側方接觸和滑動的干擾，但前提是不能破壞較大牙尖交錯平衡。如果新修復體干擾了原來的工作接觸，那么應該磨除干擾點來建立新的咬合平衡。
調牙合方法：
首先讓我們先了解一下后牙的非正中接觸。
圖1 后牙非正中接觸。工作側接觸-支持尖功能外側面與引導尖內側斜面接觸。非工作側接觸-雙側功能尖內斜面。前伸接觸-上頜遠中斜面與下頜近中斜面相對。
一．修復體調牙合
以新試戴的修復體為例，下圖顯示了試戴新的后牙金屬烤瓷冠調牙合的過程，磨除了工作側以及非工作側的咬合接觸干擾點，成功的恢復了尖牙保護牙合。
圖2 這是一個恢復四單位固定橋原有尖牙引導牙合的病例，工作側牙合接觸（紅色）；NW：非工作側牙合接觸（紅色）；MI：較大牙尖交錯牙合接觸（藍色）
a：W1和W2是長工作側接觸點，W3是短工作側接觸點。b：磨除長工作側接觸點W1和W2，但是出現(xiàn)新的長工作側接觸點W4。c：磨除W3、W4以及NW，我們就成功的恢復了工作側尖牙引導W5。
小結：
試戴新修復體時，必須進行調牙合。首先要保證全牙列在較大牙尖交錯位接觸（MI）。在此基礎之上，新修復體在正中關系及較大牙尖交錯位之間的任何后退、側方接觸或滑動接觸都需要被去除，但不能破壞較大牙尖接觸。
工作側引導也需要進行檢查。如果新修復體干擾了原工作側接觸，應該去除干擾點，以建立原有的工作側引導。新修復體上的非工作側接觸點需要被磨除，來建立對側的工作側引導 。
如果為新修復體設計了特別的選擇性引導，需要調整非正中接觸，直到獲得滿意的引導。最終的引導最好建立在成功的暫時修復體引導之上。同樣，干擾前伸牙合的早接觸點也需要被磨除。當新修復體上設計了特別的前伸引導，它同樣需要酌情調磨。
潛在的接觸在圖1至5中已有圖示。圖2顯示了試戴新的后牙金屬烤瓷冠時調牙合的過程。所有工作側及非工作側接觸點均在保證較大牙尖接觸的情況下經(jīng)咬合檢測后，逐漸磨除干擾點，直到恢復最初的尖牙引導。
二．自然牙齒調牙合
以自然牙齒為例，下圖顯示了自然牙齒調牙合的過程，磨除了工作側以及非工作側的咬合接觸干擾點，成功的恢復了該牙齒的非正中引導。
圖3 a：上頜右側第二恒磨牙動度增加，綠色箭頭指示工作側運動，紅色箭頭指示非工作側運動。b：工作側遠中頰尖內斜面引導接觸（工作側干擾）。c：非工作側遠中腭尖引導接觸點（非工作側干擾）。d：x線片 e：右上第二磨牙側方非正中引導 f：非工作側引導接觸點引導左側非正中運動
小結：
非工作側牙合干擾通常位于支持尖的內斜面，我們磨改所顯示的高點直至非工作側無牙接觸或者輕接觸為止；而工作側牙合干擾一般位于支持尖的外斜面上和引導尖的內斜面上，磨改后使工作側保持多點接觸。
后牙前伸接觸及非工作側接觸示意圖：
圖4 a 潛在前伸后牙接觸-上頜遠中斜面與下頜近中斜面接觸。b 潛在后牙非工作側接觸-對側支持尖內斜面。小箭頭指示相對支持尖運動路徑。
后牙后退接觸及工作側非正中接觸示意圖：
圖5 a 潛在后牙工作側非正中接觸。下頜支持尖外側功能斜面與對側非支持尖內側斜面相對。小箭頭指示下頜頰側支持尖路徑。b 潛在后退接觸。正中關系位-較大牙尖接觸位滑動。上頜近中斜面與下頜遠中面相對。
調牙合原則：
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調牙合原則 |
兩種主流觀點（合理的、可接受的或禁忌的） |
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單個后牙非正中或后退接觸點選磨 |
后牙原有長期存在的單個非正中或后退咬合接觸點 |
新產生的非正中或后退咬合接觸點（咬合干擾） |
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顳下頜關節(jié)紊亂病肌肉及關節(jié)體征及癥狀治療 |
不調牙合 |
不調牙合 |
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顳下頜關節(jié)紊亂病預防 |
不調牙合 |
不調牙合 |
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預防咬合副功能、磨牙癥損傷 |
不調牙合 |
為預防損傷，可接受 |
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磨牙癥預防 |
不調牙合 |
不調牙合 |
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預防因咬合副功能導致的咬合創(chuàng)傷、I度及II度松動、咬合性牙周炎（共同破壞） |
與其它癥狀一起調整 |
可接受 |
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牙齒松動 |
需要判斷 |
可接受 |
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牙齒動度增加 |
需要判斷 |
可接受 |
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在單顆牙、修復體、支持組織上不利的負載效應預防 |
合理的 |
合理且必須 |
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新修復體試戴，為達到所規(guī)劃的選擇性非正中引導及避免不良單顆后牙非正中咬合點或單顆后牙非正中后退咬合點 |
如果可接受的話，改善原有修復體受力 |
合理且必須 |
表1概括了不同臨床情況下的兩種主流調牙合觀點，即在何處進行調整是合理的、可接受的還是有特殊禁忌的。與過去長期存在的后牙非正中或后退咬合接觸點與新產生的非正中或后退接觸點的調牙合標準有所不同。
過去長期認為單個后牙的非正中咬合點與牙冠、修復體或牙周創(chuàng)傷無關，無須進行調磨。從牙周角度考量，可能要求以改變非正中接觸咬合的方式來改善應力集中，減少咬合創(chuàng)傷以及增加的牙齒動度，改善牙齒受力。從修復角度考量，可能需要降低單個非正中后牙咬合接觸點，因為高應力集中位點被認為易損傷牙尖或牙根、種植體，或損害瓷或其他修復體部件。嚴重偏斜的接觸點可能需要在修復前得到降低，從而提供預期的牙尖交錯及非正中引導。如果檢測到上述問題，則有必要調磨新修復體（圖1至5）。
當然，調牙合是一個復雜的過程，除了以上因素需要考慮之外，還要考慮到肌接觸位以及正中自由域等諸多因素。
咬合檢測方法：
圖6 a 寬而薄的咬合紙印記和界限清楚的聚酯薄膜印記。b 8-12μm的Shimstock金屬箔在咬合接觸充分時不能被抽出，不足時可以抽出。c 夾持器和聚酯薄膜。
圖7 a和b薄咬合紙產生的寬咬合印記。薄聚酯薄膜或箔片產生明顯的咬合接觸點。藍色和紅色雙重印記將真正的咬合印記和假設產生的印記區(qū)分出來。
圖8 光彈性聚酯薄膜印記能明顯的顯示咬合接觸從強至弱的程度。
更多調牙合方法和理念詳見最新牙合學專著《The Science and Art of Occlusion and Oral Rehabilitation》，本文專業(yè)圖片均來自該部牙合學著作。
本書最新牙合學觀點舉例：
1. 為了防止關節(jié)紊亂病而提供后支持的必要性已經(jīng)遭到質疑。
2. 恢復在正中關系位或稍前的正中牙合位、牙尖交錯位的咬合接觸已經(jīng)不再是一個主要的問題。
3. 增加垂直距離到超過息止時的垂直距離不再被認為是有害的。
4. 咬合干擾不再認為在顳下頜關節(jié)紊亂綜合征中起著重要的致病作用。
5. 提供前導和后牙支撐的恢復的必要性以及它們相互保護的概念受到了質疑。
6. 隨著口腔種植學的迅速發(fā)展，修復治療中涉及到部分或全部無牙牙合的種植體支持和牙支持修復，一些牙合學原則需要被重新評估。
